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   腰痛の学術論文
 

 患者さんと話していて感じることですが、レントゲンやMRIなどの検査をした患者さんの多くが、医師に「○○がつぶれていて、神経を圧迫しているので、しびれがある。」や「椎間板が出ているから、切らないと治らない。」と言います。どの医師がいつ言ったのかも性格に覚えている患者さんが多くみられます。以下の論文を見たときに、なるほど合点がいきました。

 

●X線撮影が腰痛の回復を阻害

 医師の作業負担を不必要に増加

By Paula Moyer

WebMD Medical News

監修 Michael W. Smith, MD

【2001年2月16日】『British Medical Journal』2月17日号の研究によると、腰痛患者に対するX線撮影は、医師の作業量を増すばかりでなく、患者の痛みや症状を長引かせるという。

「われわれの知見では、X線撮影を行うと回復が遅れる可能性のあることが示唆されている」と主席研究者で、ユニバーシティ・パーク地域保健科学学校(ノッティンガム)の提携家庭医、Mike Pringle, MDはWebMDに話す。

「何故こうしたことが起こりうるか分からないが、背部痛のある患者はX線撮影をすることにより自分の症状が「重症」であると考えることが原因ではないかと推測している。」

これにより、苦痛の報告がさらに増し、活動がより制限されることになる、とPringle博士らは述べている。

Pringle博士らは、10週間(中央値)続く腰痛の患者421人を、腰椎のX線撮影後に通常療法を行う群と、通常療法のみ行う群に無作為に割り付けた。

経過観察3カ月時点で両群とも改善が見られたが、背部痛の持続は対照群で65%であったに対し、X線群では74%であった。また、介入群(X線撮影群)では全体的に健康が悪化したと評価され、診察回数が増加した。9カ月時点でも、X線群の65%、対照群の57%に痛みが持続していた。

「臨床決断の際にX線が不要な場合に、X線は患者に有害となることがある。こうしたことは何年も前から知られていたことだ」と、エモリー大学医学部(アトランタ)の整形外科教授であり、エモリー脊柱センターの責任者、Scott Boden, MDは客観的コメントを求めたWebMDの取材に答える。「年齢相応の(骨の)磨耗や断裂であるのに、それが危険な徴候と受け取られる場合がある。また、X線写真を撮ることそのものが患者に悪い印象を与える。X線撮影を行う場合、それを指示した医師は何か答えを求めているということを示唆している。われわれの研究では、(臨床研究で対照となる)健常ボランティアでさえ自身のX線像に不安になるということが分かった。医師の収益のため、また時には医師が何か見落としたのではないかと不安に思って、X線撮影が必要以上に頻回に行われることがある。しかし、プライリ・ケアににおいてX線写真から得られるものは非常に少ない」

不必要な画像検査は最小限にしたいと考える医師にとって、なすべき事の1つはX線撮影を略したからといって治療の質を落としたわけでないと患者に納得させることだ。経過観察3カ月時点で、X線群でも通常療法群でも、80%の患者が「選択の機会が与えられるならX線撮影を選ぶ」ことを、Pringle博士らは見出した。結果として「この分野における患者の教育が重要で、医師は診察においてX線撮影を期待する患者に(上記のようなことを)説明する必要があるだろう」という。

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 患者さんの多くが、やはり腰痛に対してあまり知識はありません。そこに権威のある医師にマイナスな意見を言われると、落ち込むことは多いのです。みなさんも経験があると思いますが、風邪や腹痛で病院にいき、医師に、「大丈夫ですよ」と声をかけられただけで、治ってしまった経験はありませんか?治らなくても、気分が落ち着いたことはないでしょうか?

 

●診断上の分類の影響:エビデンスはどこにあるのか?

 腰痛の診断上の分類は・患者に悪影響を及ぼすことがあるというコンセンサスが広がりつつある。しかしながら、その主張の根拠となる(臨床経験や間接的報告を超える)ような貴重なエビデンスはほとんどない。「私の知る範囲では、この問題に関する研究はありません」と、Nikolai Bogduk博士は述べており、この分野の研究が困難であることに言及している。そして、「“より肯定的な分類”の利点を立証することは容易ではないと思います。その効果はあまりにも微妙なものでしょう」と述べている。彼は、不適切な分類が及ぼす有害な影響について研究するほうが容易かも知れないと推測し、次のように述べている。「エビデンスとなるかもしれないのは、変性のような、誤った分類が及ぼす悪影響です。既に頚部についての文献において、脊椎症[変性]の診断を下すことが、無駄な整形外科受診の増加につながることが明らかになっています」と述べている。

Richard A.Deyo博士は、腰痛・障害カンファランスで、病態に当てはめた分類が患者の行動を変化させることを裏付ける十分なエビデンスがあると指摘した。しかし彼は、その点を説明するために、心血管系の文献に記載された科学的研究の例を挙げなければならなかった。

「我々が腰痛に当てはめている分類は、非常に大きな問題であり、それらが患者の障害を生む一因になっていると思います。良質な研究をデザインするというのは難しいかもしれませんが、この分野において更に多くの研究がなされることを私は願っています」と、Deyo博士は述べた。

また、最近では「私は、(腰痛患者の研究による)いかなる直接的エビデンスも把握していません。しかしある意味では、症状のない患者のCTおよびMRIスキャンに関する幾つかの研究は、問題があることを示唆するのに役立ってきたと思います。もし“膨隆した椎間板"”が通常は病因として重要でないのなら、それらを発見したり分類したりすることに問題があると考えられます。臨床経験および間接的報告によれば、患者は診断を重要視するようであり、すぐさまそれらを腰痛の“原因”であると考えるのです」と述べている。これらの分類が、行動や態度も変化させるようである。

英国のUniversity of Huddersfieldのプライマリーケア研究者、Kim Burton博士も、この分野における、よりいっそう良質な研究が必要だと考えており、科学的に検証された分類に関する新しいアイディアを知りたいと考えている。

「より適切な分類と、腰痛に対するよりいっそう前向きの態度を奨励するという考え方は、全く理にかなった仮説であり、研究の難しさは他の多くのプライマリーケア治療と同等でしょう」と彼は述べた。しかしながら、研究の規模については考慮すべきであろう。新しい分類の効果がわずかなものだとすると、プラスの効果を観察するにはかなり大規模の研究が必要になる可能性がある。

Burton博士は、Evidence-based medicineの運動により、プライマリーケアの場における腰痛に関する信念や態度の改革に相当の労力が費やされた点に注目している。例えぱ、英国の腰痛ガイドライン(Royal College of General Practioners発行)では、腰痛に対するよりいっそう前向きの態度を推奨することが強調された。

「前向きな助言を与え、悲観的な助言を避けるよう一般医に求めたRCGPガイドラインのパンフレツトのアドバイスは、腰痛に対する臨床医の姿勢を変革するための小さな一歩なのです」と、Burton博士は述べている。付録の患者向け小冊子「The back Book」でも、前向きな助言を促していた(RCGPガイドライン、1999年を参照のこと;The back Bookは、オンラインで入手可能である。アドレスはwww.itsofficial.net(高度の検索機能を使用のこと)。

しかしBurton博士は、腰痛に関するあらゆる前向きな助言は、メディア、家族、一般の文化および医学界の権威から発せられる、より悲観的な情報という不協和音と競合しなければならないと指摘している。腰痛に対する態度の根本的な改革がなされるまでには、長い過程を要することとなるだろう。

 

RCGP Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. London. Royal College of General Practitioners; 1999.